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Cuestionario
clínico

Contestar o marcar según sea el caso

Tus padres, hermanos, tios o abuelos padecen o padecieron de:
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¿Padeces alguna de las siguientes enfermedades? Explica en el siguiente campo:

Antecedentes ginecobstétricos

Registra tus medidas

(Llena los campos requeridos. Lo que no corresponda a tu sexo, por favor escribe 0)

Mujer (Escribe 0 si no es tu sexo)

Hombre (Escribe 0 si no es tu sexo)

Sube tus fotos iniciales

De preferencia en traje de baño, short/top; esta información será totalmente confidencial y se utilizará con la finalidad de llevar un estricto control de tus avances.

Tus fotos deberán ser tomadas como se ilustra:

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¡Gracias!

Dra. Irma Elena Vázquez Diosdado

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